Intervju med överläkare Dan Granberg & Överläkare Ulrike Garske
Carpa har vänt sig till ÖL Dan Granberg och ÖL Ulrike Garske och ställt några frågor till dem om den behandling som vi patienter brukar kalla Lutetiumbehandling. Dan Granberg är överläkare inom Verksamhetsområdet för Onkologisk endokrinologi vid Akademiska sjukhuset i Uppsala och Med.dr., specialist inom endokrinologi och internmedicin. Ulrike Garske är överläkare vid Bild- och Funktionscentrum, Nuclearmedicin vid Akademiska sjukhuset i Uppsala och Dr.med., specialistläkare i allmän onkologi och intern- och nuklearmedicin.

Fråga 1

Riktad strålterapi, målsökande robotar, Rotterdam-metoden och Lutetium-behandling – är detta samma sak? Och vad står det för egentligen?

Målsökande terapi/strålterapi är en sammanfattande benämning för strålbehandling som ges inifrån med hjälp av en spruta, en infusion eller också en kapsel eller en vätska som man sväljer. Detta i skillnad till strålbehandling som ges utifrån, där patienten behandlas med gammastrålar, som riktas utifrån mot kroppen. Målsökande substanser används för såväl diagnostik som behandling (terapi) av sjukdomar. De består av en substans, som fäster sig vid den struktur (tex tumören) som man vill se, en radioaktiv isotop (strålkälla), och en kopplingssubstans. Det finns särskilda fall, då den målsökande substansen redan är radioaktiv. T ex är den äldsta målsökande radioaktiva behandlingen den med radioaktivt jod, som nästan enbart tas upp i sköldkörteln. Radioaktivt jod har getts sedan mer än 50 år tillbaka, såväl för godartade som för elakartade sköldkörtelåkommor. Vanligtvis tänker man dock på andra behandlingar, när man pratar om målsökande terapi.

En av dessa är den s.k. Rotterdam metoden, en behandling som har startats av Professor Krenning och hans medarbetare i Rotterdam i Holland. Behandlingen kan ges till patienter som har tumörer med en viss egenskap, nämligen ökat uttryck av receptorer för somatostatin. En receptor är en struktur på en cell, som gör den mottaglig för vissa substanser. Substansen, som man använder vid denna terapi liknar den somatostatinmolekyl som passar till receptorn och som även förekommer normalt i kroppen i låga doser. Vid behandlingen kopplas denna molekyl till en radioaktiv isotop, som heter Lutetium 177. Man har börjat prata om ”Lutetiumbehandling” i dagligt sjukhusspråkbruk för den här typen av behandling och menar i detta sammanhang somatostatinreceptorbehandling med radioaktivt Lutetium.

Man har också pratat en del om ”robotar”, vilket jag personligen upplever som något vilseledande. Målsökande substanser kan vara en del olika typer av substanser, små molekyler, äggviteämnen (proteiner) i olika storlekar och antikroppar. De väljs ut enligt deras egenskaper att kunna fästa sig vid eller i tumören eller strukturen som man vill se eller behandla. När man pratar om robotar tänker jag på små maskiner, som kan fjärrstyras, när de väl har kommit in i kroppen men riktigt så fungerar inte målsökande terapi – även om vi har vissa möjligheter att påverka var substansen hamnar.

Fråga 2

Hur länge har ni använt er av den här metoden på UAS?

På Akademiska Sjukhuset i Uppsala startade vi 2005, och har hittills behandlat 110 patienter med 340 enskilda terapier (behandlingar) i Uppsala.

Fråga 3

Vilka andra sjukhus i Sverige eller utomlands erbjuder denna behandling?

Erasmusuniversitet i Rotterdam har genomfört de första behandlingarna med Lutetium-octreotat. Akademiska sjukhuset var det första i Skandinavien, som har erbjudit denna behandling. Nu finns även möjlighet till behandling i Göteborg och Lund. Köpenhamn håller på att starta behandling i Danmark. Ännu så länge finns inga behandlingsmöjligheter i Norge och Finland vad jag vet. Det finns flera ställen i Europa, som också har börjat. Det finns en del centra som har snarlika behandlingar, med några andra målsökare och/eller isotoper, bl a London i Storbritannien, Basel i Schweiz, Milano i Italien, Innsbruck i Österrike och i Sao Paolo i Brasilien har man nyss börjat med Lu-DOTA-octreotate. Det finns även centra i USA och Kanada.

Fråga 4

Vilken typ av patienter kommer ifråga vid denna behandling?

Patienterna måste ha tumörer, som har ett högt uttryck av somatostatinreceptoer, som man ser vid undersökningen med OctreoScan Det är ofta endokrina tumörer som har denna egenskap. Dessutom måste njurarna vara friska, och benmärgsfunktionen tillräcklig god, det betyder att värdet för vita blodkroppar och blodplättar måste ligga tillräckligt högt, för att kunna ge behandling.

Fråga 5

Är behandlingen applicerbar på alla typer av endokrina tumörsjukdomar?

Alla endokrina tumörer, som har tillräckligt högt uttryck av somatostatinreceptorer, som kan ses vid OctreoScan-undersökningen kan behandlas. Det finns dock skillnader i uttryck mellan så väl som inom tumörgrupperna, så alla patienterna kan inte komma i fråga.

Fråga 6

Ersätter den här behandlingen någon annan behandling eller är den ett komplement till de metoder som ni har använt under en längre tid?

Målsökande terapi mot tumörer är ett komplement till andra behandlingar. Det är i de flesta fall en fråga om en kombination av olika metoder, som inbegriper kirurgi, biologisk behandling, kemoterapi och extern strålbehandling. Beroende på tumörtypen kommer man att välja de metoderna, som enligt rådande kunskap anses kunna ge mest nytta och orsaka minst biverkningar. Det pågår forskning inom många områden, och över tiden kommer vi säkert att se att vissa terapier byter plats med varandra och att man provar en behandling före en annan. Regeln är att man måste utvärdera nya behandlingar, som målsökande strålterapi, i jämförelse med gamla beprövade terapier.

Fråga 7

Vilka positiva effekter förväntar ni er (eller har redan upplevt) av den här metoden?

Det finns flera effekter, som kan uppnås om patienten svarar bra på behandlingen. Hos en del patienter kan man uppnå en minskning av tumörbördan. Enstaka fall har förekommit där vi inte kunnat påvisa någon synlig tumörbörda efter behandlingen. Endokrina tumörer är oftast långsamt växande, och även krympningen av tumörmassan, som man mäter på röntgenundersökningar kan ta rätt lång tid, upp till flera månader. Hos en del patienter kan man uppnå ett stopp på tillväxtökningen av tumörmassan som bästa effekt. Har patienten besvär genom hormoner, som produceras av tumören, kan detta förbättras. Detta kan innebära allt mellan att blodsockret kan vara lättare att kontrollera till att diarréer blir mindre besvärliga. Om tumören orsakar smärtor kan detta förbättras. Trötthet kan bli bättre på sikt. Även patienter som har tumörer som inte krymper dramatisk kan få en förbättring av hormonnivåerna och därmed en förbättring av allmäntillståndet. Dessutom upplever många av patienterna ett ökat allmänt välbefinnande.

Fråga 8

Finns det några påtagliga biverkningar?

Omedelbara biverkningar i samband med behandlingen är ett oftast lätt illamående, som vi förebygger genom mediciner som ges strax innan behandlingen. Många patienter får lätt håravfall, men vi har inte sett någon tappa allt hår och ingen av våra patienter har behövt använda peruk, men det är viktigt att vara beredd på det. Dagarna efter behandlingen kan oftast en förstärkning av symptomen som man har av tumören inträffa, det är viktigt att vara beredd på det. Har man smärtor eller diarré, kan man behöva lägga till mera kortverkande medicinering för det. Det som vi är observanta på är njur- och benmärgsfunktionen. Njuren utsöndrar resten av radioaktivitet, som inte tas upp av tumören, och får en relativ hög stråldos. Benmärgen är ett mycket strålkänsligt organ, som producerar röda och vita blodkroppar samt blodplättar. Känsligheten hos dessa organ är begränsande för hur mycket behandling som kan ges.

Fråga 9

Hur går behandlingen till?

Första steget är att patienten genomgår en OctreoScan undersökning. Baserat på den avgör vi om behandlingen kan ges, och om alla övriga krav uppfylls får han/hon en tid för inläggning. Eventuellt ändras medicinering, som påverkar behandlingen i god tid före. Det tas prover, som kontrollerar blodvärden, njur- och leverfunktion samt tumörens funktion. Det görs även röntgentundersökningar för kontroll av tumörförändringarna. På behandlingsdagen blir patienten klädd i sjukhuskläder, och det sätts två nålar för intravenösa infusioner, som är så centrala som möjligt. En halv timme innan behandlingen startar, ges mediciner mot illamående intravenöst, och ett dropp sätts i ena nålen. Den innehåller aminosyror, som minskar upptag av radioaktivitet i njurarna. Detta dropp pågår under minst 4 timmar, även när vi ge den radioaktiva målsökaren. Patienten kommer ned i sin säng till vår nuklearmedicinska avdelning som ligger i samma hus som den Onkolog-endokrinologiska kliniken. Infusionen pågår under en halvtimme. Därefter tar vi några bilder med gammakameran, precis som vid OctreScanundersökningen. Efter första behandlingen tar vi bilder vid 4 tillfällen, för att vi skall kunna räkna ut, hur stor stråldosen till njurar och andra organ beräknas bli vid en behandling. Vi tar av samma anledning också en del blodprover vid dessa tillfällen.

På de följande behandlingarna tar vi endast bilder den första och andra dagen, för att kontrollera upptaget i tumören. Efter behandlingen skall man stanna på det egna rummet under ca 24 timmar, för att minska stråldosen till omgivningen. En strålskyddsansvarig fysiker ger sedan också instruktioner, hur man skall bete sig under de närmaste dygnen. Man skall dricka rikligt och besöka toaletten ofta under en veckas tid för att minska stråldosen mot njurar och tarmen. Vi ger dock enskilda råd och anvisningar till alla patienter som är anpassade till deras sjukdom och specifika livssituation.

Fråga 10

Hur upplever patienterna behandlingen?

Många patienter blir överraskade över hur odramatisk behandlingen är. Oftast upplevs terapierna som mindre påfrestande än kemoterapi. De frekventa undersökningarna med gammakameran vid det första behandlingstillfället är besvärliga för en del patienter, man måste ligga stilla några timmar men detta minskas dock avsevärt vid de efterföljande behandlingarna

Fråga 11

Finns det patienter som inte tål den här behandlingen?

Absolut. Patienter med dålig njur- och eller benmärgsfunktion, med för låga värden för vita blodkroppar eller blodplättar, tål inte behandlingen. Därutöver kan även en för stor mängd levermetastaser vara ett problem.

Fråga 12

Vad säger ”forskningen” om den här metoden? Och vilka förväntningar inför framtiden har ni efter hittills gjorda erfarenheter?

Det här är fortfarande pågående forskning. Även andra centra har sett liknande resultat, nämligen att behandlingsresultat korrelerar med upptagsintensitet i Octreoscan, och att vissa tumörgrupper svarar generellt i högre utsträckning än andra (rektalcarcinoider och endokrina pankreastumörer verkar ha störst förmåga att krympa efter behandlingen). Vi behöver samla mera erfarenheter, men hittills upplever vi resultaten som uppmuntrande. Forskningen behandlar nu också frågan om en kombination av Lu-DOTA-octreotate med andra terapier för att uppnå bättre effekt.
Intervjun gjordes av Agneta H-Franzén, ordf. i Carpa Patientförening och som har genomgått 3 Lutetium-behandlingar vilka har bidragit med att stabilisera sjukdomen.